سندروم شکست جراحی کمر (Failed Back Syndrome)

علیرغم تشخیص دقیق و عمل جراحی موفق، ممکن است تعدادی از بیماران پس از عمل جراحی کمر، هنوز هم درد را تجربه کنند.این درد مداوم و یا ادامه یافتن علائم به عنوان سندروم شکست جراحی کمر نامیده می شود و می تواند بر توانایی شما برای انجام کارهای روزمره تاثیر گذارد.شکست از خود عمل جراحی نیست، زیرا اهداف جراحی که ممکن است شامل کم کردن فشار و تثبیت باشد می تواند حاصل شده باشد. در واقع شکست در قطع کامل علائم است.عوامل متعددی می توانند بر نتیجه ی عمل جراحی ستون فقرات تاثیر گذارند. یک احتمال این است که ضایعه ای که عمل روی آن انجام شده، تنها علت درد نیست.گاهی اوقات مشکل اصلی به طور کامل درمان نشده است. در موارد نادر نیز ممکن است درد ناشی از آسیب ایجاد شده در فرایند جراحی باشد.هنگامی که جراحی کمر به کاهش درد شما کمک نمی کند یا باعث درد جدیدی می شود، احتمالا احساس نا امیدی می کنید. خبر خوب این است که ممکن است گزینه های درمان دیگری وجود داشته باشد.شیوع دردهای بهبود نیافته ستون فقرات بعد از اعمال جراحی های باز ، در حدود ۳۵ تا ۴۵ درصد موارد جراحی میباشد.از جمله اقدامات فوق العاده و مؤثر در درمان چسبندگی های نخاع، کودال نوروپلاستی بوسیله کاتتر RACZ است، که در ۹۰ درصد بیماران موجب از بین رفتن چسبندگی های نخاع شده و درد بیمار بهبود می یابد.این روش نیاز به بیهوشی و برش جراحی ندارد.

مهم­ترین دلایل بروز سندروم شکست جراحی کمر چیست؟

• بازگشت دیسک

عود کردن دیسک در این حالت مانند حالت قبل از عمل نیست.قبل از عمل بیرون ­زدگی دیسک به صورت تدریجی اتفاق می­ افتد، اما چنانچه بعد از عمل این اتفاق برای بیمار رخ دهد، علائم کاملاً به صورت ناگهانی پدیدار می­ شود.

• اشتباهاتی که ممکن است درجریان عمل رخ دهد

البته درصد خطا در هر عمل جراحی ­وجود دارد، اما این به آن معنا نیست که این اشتباهات در تمام عمل ­هایی که بر روی دیسک انجام می ­شود رخ می­دهد.با این حال یکی از اشتباهاتی که میزان رایج بودنش بیشتر است، عمل ناقص دیسک است. یعنی فتق دیسک به صورت کامل عمل نشود یا یک استخوان به رشته ­ی عصبی داخل کانال نخاع فشار بیاورد.

بیشتر بخوانید : درمان بیرون زدگی دیسک کمر به روش آندوسکوپی دیسک

• از بین رفتن پایداری ستون فقرات

این علت می­ تواند به این دلیل بروز کند که دینامیک ستون فقرات بعد از عمل به هم خورده باشد و فشارِ روی ستون فقرات به صورت نرمال توزیع نشود.در این صورت بعد از عمل بیمار به علت فشار بالایی که به مفاصلش وارد می ­شود درد­های بسیار زیادی را احساس خواهد کرد.

• سایر عوامل سندروم شکست جراحی کمر و تداوم درد پس از عمل کمر

علاوه بر علت فوق‌الذکر برای سندرم جراحی ناموفق کمر، چندین علت احتمالی دیگر نیز موجب عدم موفقیت عمل جراحی کمر و یا تداوم درد بعد از عمل می‌گردد:

• مشکلات عمل فیوژن

(مانند عدم موفقیت فیوژن یا ایمپلنت، انتقال ضایعه به سطح دیگر پس از عمل فیوژن ستون فقرات، هنگامی که سطح بعدی تخریب شده و تبدیل به یک منبع تولید درد می‌شود.)

• مشکلات عمل رفع فشار کمر

مانند تنگی کانال نخاعی یا بیرون‌زدگی دیسک، ناکافی بودن رفع فشار از ریشه‌ی عصب، آسیب‌های عصبی قبل از عمل که پس از یک عمل جراحی التیام نمی‌یابد، یا آسیب عصبی که در طول عمل جراحی رخ می‌دهد و یا تخریب مفصل خارجی (ساکروایلیاک)

• مشکلات بافت اسکار

(مانند فیبروز اپیدورال که اشاره دارد به تشکیل بافت اسکار در اطراف ریشه‌‌ی عصب)

• توانبخشی بعد از عمل

(ادامه‌ی درد ناشی از یک منبع درد ثانویه).

علائم سندروم شکست جراحی کمر

در ادامه به انواع درد کمر و گردن که افراد دچار سندروم شکست جراحی کمر ممکن است تجربه کنند اشاره شده است. برخی افراد ممکن است بیش از یک نوع درد داشته باشند.

• درد مزمن

درد قابل توجه و پایدار که بیش از 12 هفته ادامه داشته است. درد مزمن در نقطه مقابل درد حاد است که کوتاه مدت است و امکان دارد شدید باشد.درد حاد در دوران ریکاوری بعد از جراحی ستون فقرات قابل انتظار است اما باید با بهبود یافتن ستون فقرات، از بین برود. درد ناشی از تحریک پایانه های حسی. درد موضعی که ممکن است خفیف یا تیز باشد. این نوع از درد را بیماران بالافاصله بعد از جراحی احساس می کنند.هنگامی که افراد به درد فکر می کنند، اولین چیزی که به ذهن می رسد درد ناشی از تحریک پایانه های حسی است.

• درد نوروپاتی

درد مربوط به عصب بر اثر آسیب به اعصاب یا ستون فقرات ایجاد می شود.بر خلاف درد ناشی از تحریک پایانه های حسی که به یک ناحیه مشخص اثر می گذارد، درد نوروپاتی اغلب در قسمت های مختلفی از بدن رخ می دهد.برای نمونه می توان به بی حسی، احساس سوزش، ضعف و دیگر حس های غیر عادی اشاره کرد.

• درد رادیکولار (رادیکولوپاتی)

این درد زیر مجموعه ای از درد نوروپاتی است و رادیکولوپاتی نامیده می شود. درد رادیکولار از یک قسمت به قسمت دیگر بدن شیوع می کند.دیگر علادم شایع سندروم شکست جراحی کمر عبارتند از:

• بازگشت علائم بیماری اصلی

هنگامی که علائم بیماری ای که سعی بر درمان آن داشته ایم بازگردند، ممکن است نشان دهنده سندروم شکست جراحی کمر باشد.

• ظهور مشکلات جدید

جراحی ستون فقرات ممکن است مشکل اصلی را رفع کرده باشد اما دردی جدید (دردی در قسمت و نوعی متفاوت)، میتواند نشان دهنده زمان مراجعه به پزشک باشد.

• کاهش تحرک

ریکاوری جراحی ستون فقران زمان گیر است و این فرآیند ممکن است بر استقامت، انعطاف پذیری و توان حرکتی فرد تاثیر بگذارد.با این حال کاهش تحرک و فعالیت و یا محدودیت حرکتی که فراتز از انتظار است و یا بعد از پایان ریکاوری ایجاد شود باید به پزشک اطلاع داده شود.برای مثال می توان به کاهش دامنه حرکت در گردن و یا کمر اشاره کرد.

• سر درد

اگر سر درد قبل از جراحی جزئی از زندگی شما نبوده است، ممکن است نشان دهنده مشکلی عصبی بعد از جراحی ستون فقرات باش

تشخیص عدم موفقیت عمل جراحی

با توجه به اینکه سندروم کمر درد پس از جراحی دیسک کمر یک مشکل مشخص در ارتباط با ستون فقرات نیست، در نتیجه لازم است علائم و سابقه هر بیمار برای تشخیص صحیح و تعیین بهترین روش درمانی مورد توجه پزشک قرار گیرد.در اولین مرحله فرآیند تشخیص، بسیاری از پزشکان تست نوار عصب و عضله و آخرین عکس های ام آر آی (MRI) و سی تی اسکن بیمار را بررسی می نمایند.تست نوار عصب و عضله (EDX) یک روش رایج مورد استفاده برای بررسی عملکرد عضلات و اعصاب است.این روش توسط پزشکان به منظور تعیین علت کمر درد یا گردن درد، بی حسی یا احساس سوزش و از دست دادن قدرت عضلات استفاده می شود.مشکلاتی که معمولاً در این رابطه توسط پزشک تشخیص داده می شود شامل فشار به عصب، آسیب دیدگی های پیرامون عصب و بیماری عضله است.تست نوار عصب و عضله از دو بخش تشکیل شده است: در بخش اول اعصاب (در اصطلاح وضعیت هدایت عصبی) بررسی می شود و در بخش دوم وضعیت عضلات (در اصطلاح الکترومیوگرافی) بررسی می گردد.به این ترتیب پزشک می تواند عملکرد عضلات و اعصاب بدن را مورد بررسی قرار دهند. انجام این بررسی می تواند به تشخیص علت های احتمالی کمر درد یا بدن درد و ضعف عضله کمک موثر کند.هزینه نوار عصب و عضله دو اندام 21 k و چهر اندام 31 k می باشد و عدد k هر سال توسط وزارت بهداشت و سازمان های بیمه گر به مراکز طرف قرارداد تعلام می شود.انجام ام‌آرآی با و بدون گادولینیوم روش انتخابی جهت بررسی سندروم شکست جراحی کمر می‌باشد. گادولینیوم یک ماده حاجب بود که به تشخیص بین بافت اسکار از عود دیسک پس از عمل کمک می‌کند.البته بعضی به آن اعتقادی ندارند و آن را ابزار تشخیصی دقیقی نمی‌دانند. انجام بلوک‌های تشخیصی برای مواردی مانند سندروم فاست یا ساکرو ایلیاک می‌تواند مفید باشد.

روش‌های درمان برای سندروم شکست جراحی کمر

در سندرم شکست جراحی کمر الگوی مشخص برای ایجاد آن وجود ندارد.در حقیقت هر بیمار دارای شرایط منحصر به فرد است و به همین خاطر برنامه درمان طراحی شده برای بیمار به شرایط و موقعیت خاص وی بستگی دارد.

1) اقدامات کمتر تهاجمی کلینیک درد برای درمان درد کمر بعد از جراحی دیسک کمر

• کودال نوروپلاستی

کودال نوروپلاستی چیست؟از بین بردن چسبندگی های داخل کانال نخاعی، بدون بیهوشی و برش جراحی با کمک کاتتر RACZ در این روش، بیش از 70 درصد بهبود در علایم بیماران مشاهده می‌شود.از جمله اقدامات دیگر برای بهبود درد کمر بعد از جراحی های باز:

• تحریک طناب نخاعی با کمک (scs)
• انجام نور و لیز با امواج رادیو فرکوئنسی بوسیله RCA

2) درمانهای غیر تهاجمی

روش های درمان قابل استفاده در سندروم شکست جراحی کمر به این منظور به شرح زیر هستند:

• دارو درمانی برای عوارض ناشی از جراحی ناموفق ستون فقرات داروهای خوراکی برای عوارض ناشی از جراحی ناموفق ستون فقرات عبارتند از :

داروهای مسکن بدون نیاز به تجویز پزشک یا داروهای تجویزی غیر استروئیدی ضد التهاب، داروهای خاص ضد افسردگی که از تسکین دهنده درد هستند و داروهای تثبیت کننده غشایی که باعث کاهش فعالیت اعصاب آسیب دیده می‌شوند.در برخی موارد، پزشک ممکن است تزریق کورتیکواستروئیدی یا بی‌حس کننده‌های مسدود کننده عصب را برای کاهش درد تجویز نماید.در موارد حاد، کاشت پمپ داخل نخاعی توصیه می‌شود. پمپ داخل نخاعی به منظور عبور داروهای مرفین یا داروهای دیگر تسکین دهنده درد به داخل ستون فقرات مورد استفاده قرار می‌گیرد.

• تزریق دارو
• بلوک های عصبی
• تخریب حرارتی در ابلیشن حرارتی از لیزر استفاده می شود. جراح برشی به طول تقریبی 2.5 سانتیمتر را ایجاد می کند و لیزر را از راه این برش به سمت موضع درمان هدایت میکند.

آن دسته از عصبهای مفصل های فاست که تحت فشار قرار دارند، در اثر تابش لیزر از بین میروند؛ مفصل های فاست در خم شدن و چرخیدن ما نقش دارند.چون عصب های هدف گرفته شده فقط این مفصله ا را تغذیه میکنند، ابلیشن حرارتی تاثیری بر توانایی حسی یا حرکتی نمیگذارد، اما باعث میشود که انتقال سیگنال درد از ناحیهی درگیر به مغز متوقف شود و فشار از بین برود.لیزر و تجهیزات به کار برده شده برای برداشتن استخوان اضافی از طریق لوله ای بسیار باریک وارد بدن میشود.چون جراح بافت اطراف را صرفاً کنار میزند و نمیبرد، بنابراین درد بعد از عمل بسیار کم است و بیماران به سرعت التیام پیدا میکنند.این رویکرد مهمترین عمل بسته و کم تهاجمی برای آسیب نزدن به عضلات به شمار میرود. ابلیشن حرارتی فاست شبیه به ابلیشن رادیوفرکانسی است؛هر دو روش کم تهاجمی هستند و ناحیه ی خاصی از مفاصل فاست ستون فقرات را هدف میگیرند.اما تفاوت آنها در این است که RFA عصب درگیر را با حرارت به مدت چند ماه یا چند سال از کار می اندازد، اما لیزر عصب را برای همیشه از بین میبرد.

• پرولوتراپی
• تزریق پلاسمای غنی شده با پلاکت
• حرکت درمانی (فیزیوتراپی) برای عوارض ناشی از جراحی ناموفق ستون فقرات فیزیوتراپی بعد از جراحی دیسک کمر با تقویت عضلات نگهدارنده ستون فقرات به بیماران کمک می‌کند تا عوارض ناشی از جراحی ناموفق ستون فقرات در آنها از بین برود

فیزیوتراپی بعد از عمل جراحی دیسک کمر و تمرینات ورزشی مخصوص و متناسب به وسیله پزشک یا فیزیوتراپیست به بیمار توصیه می‌شود که در اشخاص مختلف، متفاوت است.

• درمان دستی
• حرکت های ورزشی کششی
• طب سوزنی برای درمان عوارض ناشی از جراحی ناموفق ستون فقرات

به کمک طب سوزنی می‌توان درد ناشی از سندرم جراحی ناموفق ستون فقرات را کاهش داد. دو نوع طب سوزنی موفق در درمان عوارض و درد این بیماری وجود دارد.

• در یکی از روش‌ها نرخ تأثیر 94.87% و در دیگری 76.32% است.

3) روش‌های جراحی برای درمان سندروم شکست جراحی کمر

معمولاً هدف از جراحی سندروم شکست جراحی کمر رفع فشردگی اعصاب نخاعی است.در این روش جراحی بخشی از سیستم اعصاب مرکزی از قبیل یک عصب یا طناب نخاعی را آزاد می‌کند یا با استفاده از پلاک و مهره فلزی ستون فقرات را به هم متصل می‌کند تا به طور کامل جوش بخورند یا به هم متصل شوند و مجدداً ستون فقرات حالت مناسب پیدا کند.در اکثر موارد جراحی ستون فقرات به کمک بیهوشی عمومی انجام می‌شود.

• لامینکتومی در صورتی که بیمار دچار تنگی کانال نخاعی باشد و فضای باز موجود در ستون فقرات تنگ شده باشد یا آنکه زائده استخوانی در آن قسمت تشکیل شده باشد از جراحی لامینکتومی استفاده خواهد شد.

در این روش جراح به خارج کردن لامینا می‌‌پردازد و فضای بیشتری در کانال نخاعی ایجاد خواهد شد و در نتیجه فشار از روی اعصاب این قسمت برداشته می‌شود.این نوع جراحی به کاهش یا رفع درد کمک می‌کند و پزشک در طول جراحی به خارج کردن اجزای دیسک و زائده‌های استخوانی خواهد پرداخت.

• لامینوتومی و فورامینوتومی هدف از انجام جراحی لامینوتومی و فرامینوتومی افزایش فضای فورامن از فرامین به قسمت گفته می‌شود که اعصاب نخاعی از آنجا عبور می‌کنند.

این جراحی به رفع فشار از روی اعصاب و کاهش درد کمک می‌کند. جراح یک برش را در کمر ایجاد میکند سپس اعصاب و رباط‌های آن قسمت را به عقب می‌فرستد و به کمک میکروسکوپ مخصوص به مشاهده طناب نخاعی خواهد پرداخت.در مرحله بعدی پزشک به خارج کردن لامینا می‌‌پردازد تا به کانال نخاعی دسترسی پیدا کند. سپس استخوان را برش می‌دهد تا فورامن را بزرگ کند.گاهی اوقات در هنگام انجام این جراحی فرایند فیوژن ستون فقرات نیز انجام می‌شود.

• جراحی دیسککتومی هدف از انجام جراحی دیسککتومی خارج کردن بخشی از دیسک فتق یافته یا همه نقاط آن است. این کار به رفع فشار از روی اعصاب یا طناب نخاعی کمک می‌‌کند.

پزشک می‌‌تواند جراحی دیسککتومی را به صورت یک جراحی باز انجام دهد تا بتواند از طریق برشی که در کمر بیمار ایجاد کرده است به دیسک دسترسی پیدا کند.گاهی اوقات نیز از جراحی میکرودیسککتومی که یک جراحی کم تهاجمی است استفاده خواهد کرد.در این نوع جراحی پزشک یک برش کوچک را در کمر ایجاد می‌کند و از وسایل مخصوص برای خارج کردن اجزای دیسک استفاده خواهد کرد.پزشک می‌‌تواند در کنار جراحی دیسککتومی به انجام جراحی فیوژن نخاعی یا لامینکتومی نیز بپردازد.