عمل لیزر دیسک کمر چیست و چگونه انجام میشود ؟

دیسک کمر چیست؟
قبل از آشنایی با دیسک کمر و درمان آن ابتدا باید به خوبی با ساختمان ستون فقرات آشنا شوید و سپس به موضوع دیسک کمر بپردازیم. ستون مهره ها، محور مرکزی بدن را تشکیل داده و از قاعدهی جمجمه شروع میشود و در تمامی طول گردن و طول تنه امتداد دارد. در کودکان تعداد مهرههای ستون فقرات، ۳۳ عدد است اما در افراد بالغ پنج تای ما قبل آخر بهم جوش خورده و استخوان خاجی را تشکیل میدهند و ۴ مهره ی آخر نیز بههم جوش خورده، استخوان دنبالچه را بهوجود میآورند؛ بنابراین، تعداد مهرههای ستون فقرات در افراد بالغ به ۲۴ قطعه کاهش مییابد.
از ۲۴ مهره ی آزاد، ۷ عدد مهرههای گردن، ۱۲ عدد مهرههای پشتی و ۵ عدد مهرههای کمر را تشکیل میدهند. مهرههایی که درساختار قفسه سینه شرکت دارند. مجموع سوراخهای مهرهای، مجرای مهرهای نامیده میشود که در آن نخاع جای دارد.
همهی این مهرهها توسط یک دیسک محافظت میشوند. دیسک، این مهرهها را در برابر شوکهای ناشی از فعالیتهای روزانه مانند راه رفتن، بلندکردن اجسام سنگین و چرخشهای ناگهانی بدن، محافظت میکند. اگر دچار دردکمر باشید، حتما این جمله را از اطرافیان خود شنیدهاید که میگویند: «دیسک کمر است» اما به جرات هرگز نمی توان گفت که هر کمر دردی دیسک کمر است هرچند شایع ترین علت کمردرد در جوامع مختلف فتق دیسک یا دیسک کمر است که بیش از ۹۰ درصد علل کمردردها را تشکیل می دهد. و عمدتاً در سنین ۳۵ تا ۵۵ سالگی رخ می دهد که البته تشخیص ان نیازمند شناخت بهتر دیسک است .دیسکهای محافظ، شامل دو بخش هستند : یک بخش نرم و ژلاتینی داخلی و یک حلقهی سخت خارجی. انواع آسیبها یا ضعف ستون فقرات میتواند باعث بیرونزدگی مایع داخلی از حلقهی خارجی آن شده و این بیرون زدگی باعث درگیر شدن اعصاب کناری و احساس درد شدید بیمار در ناحیه کمر می شود. این عارضه معمولا موجب ضعف عملکرد دیسک و فتق دیسک بین مهرهای شده که در اصطلاح عامیانه بهعنوان دیسک کمر شناخته میشود اما در واقع بیرونزدگی دیسک کمر یا ضعیف شدن آن است که ستون فقرات را دچار مشکل میکند و معمولا دردناک و ناراحتکننده خواهد بود. در صورتیکه دیسک آنچنان ضعیف شود که به اعصاب نخاعی فشار وارد کند، فرد ممکن است، بیحسی یا درد را در امتداد عصب مبتلا، تجربه کند. و نهایتا درتعدادی از موارد فرد بیمار ناچار است برای برداشتن قسمتی از دیسک یا ترمیم آن، از جراحی های ستون فقرات و دیسک استفاده کنند .
علائم فتق دیسک
هرچند بیش از نیمی بیماران دچار فتق دیسک از مشکلشان اطلاعی ندارند، اما عدهای از بیماران اینقدر خوششانس نیستند و از درد سیاتیک رنج میبرند. درد سیاتیک درد تیزی است که در پا رو به پایین منتشر میشود. این درد در واقع پیآمد فشاری است که دیسک به عصب سیاتیک وارد میکند. اگر فتق دیسک در مهرههای کمری باشد، درد عموماً در پا حس میشود ـ پا درد ممکن است با کمردرد هم همراه باشد.
بیحسی، ضعف یا گزگز پا یا بازو از دیگر علائم فتق دیسک به شمار میآید. در موارد نادر از دست کنترل روده و مثانه و بیاختیاری ادرار و مدفوع گزارش شده است.
عاملهای خطر فتق دیسک
عاملهای خطر فتق دیسک شامل اضافه وزن و خم شدن و چرخیدن مکرر میشود. بالا رفتن سن نیز در فتق دیسک نقش دارد، اما فرآیند فرسایش دیسک غالباً باعث دژنراسیون دیسک میشود که به نوبه خود احتمال فتق دیسک را افزایش میدهد. به علاوه میزان آب موجود در دیسکهای ستون فقرات به مرور زمان کاهش مییابد. دیسکهای خشکتر انعطافپذیری کمتری دارند و در نتیجه بیشتر مستعد پارگی هستند.
بیشتر بخوانید درمان بیرون زدگی دیسک کمر به روش آندوسکوپی دیسک
جراحی و عمل دیسک کمر با لیزر
اصولا دیسک با سه مکانیزم باعث ایجاد درد می شود: ۱- به علت حجمی که توسط دیسک کمر به کانال نخاعی تحمیل می شود و در در واقع جا برای ریشه عصبی و امکان حرکت کردن ریشه عصبی کم می شود. زیرا همانطور که می دانید هنگامی که ما راه می رویم و قدم برمیداریم – ریشه های عصبی در داخل سوراخ های بین مهره حرکت می کنند. ۲- دیسکی که پاره می شود – فشار داخل دیسک را به ضعیف ترین نقطه یعنی به جایی که پاره شده است وارد می کند. دیگر فشار به طور مساوی به تمام کره دیسک کمر منتقل نمی شود. پس در واقع مکانیسم دوم که باعث ایجاد درد در پارگی دیسک می شود فشاری است که به ریشه عصبی وارد می شود.
۳- با پاره شدن دیسک کمر موادی آزاد میشود که باعث تحریک گلبولهای سفید و بیرون آمدن آنها از رگ ها و ایجاد التهاب و افزایش فشار دور ریشه عصبی می شود. به همین جهت است که بعضی از دیسک ها با اینکه بزرگ هستند باعث ایجاد درد کمی می شوند و بالعکس بعضی از دیسک ها با اینکه کوچک هستند باعث درد شدید می شود.
درمان دیسک گردن و دیسک کمر با لیزر
وقتی روی عصبی در بدن فشار وارد میشود؛ خود به خود درد و بیحسی به وجود میآید. در مورد ستون فقرات مشکلاتی مانند فتق دیسک یا تشکیل زائده استخوانی اغلب باعث ایجاد چنین حالتی میشود. سیاتیک نمونهای از چنین شرایطی است. در این شرایط عصب سیاتیک تحت فشار قرار گرفته و منجر به درد کمر و پا میشود.
یکی از جدیدترین روشهای درمان فتق دیسک، جراحی لیزری دیسک کمر و گردن است. در این روش پزشکان متخصص کلینیک فوق تخصصی دیسک کمر و گردن نیاوران با هدف تسکین درد از لیزر برای کمک به رفع فشار وارده بر روی عصب استفاده میکنند. عمل لیزر دیسک کمر تحت بیحسی موضعی انجام میشود. یعنی برای انجام آن فقط پوست و ماهیچههای اطراف کمر بیحس میشوند. گاهی ممکن است برای لیزر دیسک کمر به غیر از بیحسی موضعی نیاز باشد که بیمار به کمک داروی آرامبخش خوابانده شود.
یکی از روشهای مورد مطالعه در مورد درمان دیسک کمر با لیزر، کاهش فشار دیسک از راه پوست به کمک لیزر (PLDD) نام دارد. در این روش با استفاده از لیزر قسمتی از بافت دیسک که بیرون زده و باعث فشار آوردن بر روی عصب شده است برداشته میشود.
در طول عمل PLDD، یک پروب کوچک حاوی لیزر از طریق پوست وارد بدن شده و با کمک فناوری تصویربرداری به سمت هسته دیسک آسیب دیده هدایت میشود. سپس با استفاده از انرژی لیزر بافتهایی که ممکن است روی عصب فشار بیاورند برداشته میشوند.
لیزر چیست ؟
لیزر در واقع نورتقویت شده است که میتواند باعث بریده شدن جسمی شود. با پیدایش لیزراین تکنولوژی به سرعت در صنعت و پزشکی کاربرد پیدا کرد. همانطور که میدانید با کمک اشعه لیزر می توان موزاییک سنگ یا فلز را برید و بسیاری از کارهای ظریف که بر روی اجسام فلزی انجام میشود در واقع توسط لیزر انجام میشود به همین ترتیب لیزر در جراحی از جمله جراحی ستون مهره ها به سرعت رایج شد. از سال ۱۹۹۱ که سازندگان لیزر موفق به دریافت گواهینامه FDA برای درمان دیسک شدند – جراحان در آمریکا تاکنون بیش از یک میلیون نفر را با این روش مورد عمل جراحی قرار داده اند و عوارض خاصی برای آن گزارش نشده است.
اثرات لیزر درمانی
آنچه لیزر درمانی میتواند برای مشکلات دیسک شما انجام دهد، به شرح زیر است:
۱) از بین بردن التهاب
۲) کاهش درد
۳) افزایش مقاومت کششی تمام بافت زنده
۴) کاهش تشکیل بافت اسکار؛ جمع شدن تورم، بافت زنده توسعهیافته (به یاد داشته باشید، این همان ماهیت اصلی دیسک است)
۵) افزایش رشد مویرگی جدید در بخش سوم بیرونی دیسک (این باعث قویتر و سالمتر شدن دیسک میشود)
۶) ترمیم فیبرهای دیسک پارهشده در بخش سوم خارجی
۷) کاهش مقدار واقعی فتق دیسک
۸) بهبود ریشههای عصبی ملتهب دردناک
۹) قویتر و سالمتر شدن دیسک؛ لیزر درمانی دکتر سپهریان تنها درمان این مشکل است!
مزایای عمل لیزری دیسک کمر و گردن
عمل لیزری دیسک کمر یکی از جدیدترین و کارآمدترین روشهای جراحی بسته دیسک کمر است که به منظور رفع فشار داخلی دیسک، برطرف کردن گیرافتادگی عصبها و رفع سایر علائم ناشی از بیرونزدگی دیسک، انجام میشود. مهمترین مزیت روش عمل لیزر دیسک کمر این است که این روش کاملا کمتهاجمی بوده و به روش بسته انجام میشود و بنابراین نتایج زیر را به دنبال دارد:
- نداشتن درد (یا درد بسیار خفیف)
- عدم به جا ماندن جای زخم عمل (یا به جا ماندن جای زخم بسیار کوچک)
- کوتاه بودن مدت زمان انجام عمل (انجام عمل به صورت سرپایی و مرخص شدن بیمار در همان روز)
- مدت زمان کوتاهتر ماندن بیمار در بیمارستان
- عدم نیاز به انجام عمل باز
- کاهش احتمال بروز عوارض ناشی از عمل (واکنش به ماده بیهوشی، عفونت و غیره)
- کاهش و تسکین درد در کمترین زمان
- عدم آسیب به بافتهای نرم اطراف ستون فقرات
- عدم آسیب به استخوانهای ستون فقرات
- عدم تشکیل بافت فیبروزی در فضای اپیدورال (در اطراف طناب نخاعی)
نحوه عمل جراحی لیزری دیسک کمر
تنها آزمایشهایی در نظر گرفته شدهاند که اطلاعات کافی را در زمینه تکنیکهای به کار رفته در این عمل (نوع لیزر، پارامترهای مورد استفاده و…) ارائه میدهند.
لازم به ذکر است که در این آزمایشها از هیچ تکنیک دیگری مانند آندوسکوپی استفاده نشده است. آزمایشهای بالینی صرفاً در صورت پرداختن به دستاوردهای جراحی لیزری دیسک کمر مد نظر قرار گرفتهاند. تکنیک بنیادین جراحی لیزری دیسک کمر در تمام آزمایشها یکسان است. این عمل تحت بیحسی موضعی پوست و عضلههای زیرین انجام میشود. سوزن توخالی پس از ارزیابی دقیق سطح دیسک به کمک فلوئوروسکوپی در فاصله ۱۰ سانتیمتری از خط میانی به گونهای وارد بدن میشود که سر آن به سمت مرکز دیسک باشد. پس از وارد شدن سوزن، موقعیت صحیح آن با بهرهگیری از فلوئوروسکوپی دو وجهی، گاهی اوقات در تلفیق با سی.تی. اسکن، تأیید میشود. سپس فیبر لیزری (۰٫۴ میلیمتری) وارد میشود و انرژی لیزر از درون سوزن به مرکز نوکلئوس پولپوزوس تابانده میشود تا محتوای آن تبخیر شود و فشار داخل دیسک کاهش یابد.
اگرچه تکنیک به کار برده شده در پژوهشهای مختلف بر اصول بنیادین یکسانی استوار است، تفاوت قابل ملاحظهای در روش انجام عمل جراحی دیسک کمر با لیزر وجود دارد. این تفاوتها به انتخاب نوع لیزر و پارامترهای لیزر مورد استفاده و روشهای تصویربرداری استفاده شده در طول عمل مربوط میشود. در تمام آزمایشها، به جز یک آزمایش فلوئوروسکوپی به عنوان روش تصویربرداری اصلی برای تعیین محل سوزن به کار رفته است، در دو آزمایش علاوه بر فلوئوروسکوپی از سی.تی. اسکن نیز برای بررسی در مورد نظر سوزن و تأیید موقعیت صحیح آن استفاده شده است. در این بین یک آزمایش صرفاً هم برای جای دادن سوزن و هم برای نظارت بر انجام عمل بر ام.آر.آی. متکی بوده است.
درمان اصلی را میتوان تحت نظارت مستقیم بر فرایندهای رخ دهنده در داخل دیسک و یا بدون این نظارت انجام داد. در تمامی پژوهشهایی که فقط از فلوئوروسکوپی به عنوان روش تصویربرداری استفاده کردهاند، مقدار از پیش معین شدهای از انرژی لیزر به درون نوکلئوس پولپوزوس هدایت شده است؛ اما در پژوهشهایی که علاوه بر فلوئوروسکوپی از سی.تی. یا ام.آر.آی. نیز بهره گرفتهاند، میزان انرژی به میزان تبخیر مشاهده شده در تصاویر به دست آمده از نفاط مختلف در طول کاربرد لیزر بستگی دارد.
مراقبتهای بعد از عمل جراحی دیسک با لیزر
تا سه روز اول بعد از عمل، استراحت در بستر(استراحت نسبی)، مصرف مسکن، ضد التهاب و آنتی بیوتیک تجویزی، و بستن گردن بند، کمربند یا پشت بند طبی نرم به صورت شبانه روزی.
- زخم و پانسمان(Wound and dressing)
در این روش زخم یا محل بخیه، وجود ندارد و فقط در محل ورود سوزن چسب ساده چسبانده میشود که روز بعد از عمل بیمار آن را در آورده و دیگر نیاز به چسب زدن یا پانسمان خاصی نیست. - حرکت(Movement)
بیمار باید بداند حداقل ۴ هفته ترمیم کامل کلیه قسمتهایی که در حین عمل در مسیر عبور سوزن قرار گرفتند (از جمله عضله، لیگامان، استخوان، پوست، عروق و اعصاب) زمان می برد. ( درست است این نوع اعمال بدون برش جراحی انجام میشود و دوره نقاهت بسیار کوتاهتری دارد ولی مانند عمل باز بیمار باید مراقب بوده و از انجام حرکات آسیب رسان و بلند کردن اجسام تا مدتی خودداری کند) - استحمام(Bathing)
روز بعد از ترخیص بیمار می تواند به حمام برود، در یک ماه اول نباید ازوان استفاده کنید. - بریس یا ارتوز(Brace)
استفاده از کمربند، گردنبند و یا پشت بند(بسته به محل عمل) معمولا سه روز تا یک هفته بطور شبانه روزی توصیه می شود. سپس آنرا در هنگام خواب و یا استراحت بردارید. و فقط در هنگام رانندگی یا فعالیت ببندید. - ورزش و تمرین(Exercise)
بهترین نوع ورزش، ورزش های ترکیبی هستند یعنی ترکیبی از چند حرکت و ورزش مختلف و نه انجام حرکات تکراری و ناگهانی به طوریکه در ۳ ماه اول بسته به نظر پزشک و نوع عمل باید فقط ورزشهای سبک انجام دهید (البته قبل از انجام ورزشها با پزشک خود هماهنگ کنید).در کل ورزشهای تقویتی و کششی اندام ها، و نیز ورزشهایی مانند پیاده روی(از پایان هفته اول افزایش تدریجی زمان پیاده روی تا سی دقیقه در روز ( شروع از ۱۵ دقیقه در روز )) روی سطح صاف وغیرشیبداروآب درمانی(استخر)بسیار مفید و بی خطر هستند.( کلیه ورزش ها باید با نظر پزشک متخصص انجام شود تا از میزان تاثیر پذیری درمان کاسته نشود). - تغذیه(Nutrition)
چون در این عمل آسیب بافتی حداقل است نیازی به رژیم غذایی خاصی نیست اما. دریافت غذاهای سرشار ازپروتئین و ویتامینها(مخصوصا ویتامین دی) و املاح(کلسیم) در کناراصلاح کم خونی و فقر آهن مفید است. - رانندگی(Driving)
رانندگی ازهفته چهارم به بعد مانعی ندارد مگر اینکه در زمان استفاده از پدال گاز و یا کلاژ دچار درد شود. اصولا در حین رانندگی به ستون فقرات و دیسکهای شما ضربات ریز اما نامحسوسی وارد میشود که بسیار مضر است متاسفانه اکثر خودروهای وطنی صندلی استانداردی ندارند بنابراین بیمار باید توجه داشته باشد تا از نشستن طولانی مدت در ماشین خودداری ورزد و در هنگام رانندگی حتما به پشتی صندلی اتومبیل تکیه دهد. توصیه می شود هر نیم تا یکساعت رانندگی یا سوارشدن در اتومبیل به عنوان مسافر از ماشین بیرون بیاید و چند دقیقه ای پیاده راه برود. حتی اگر خود بیمار رانندگی نمیکند و به عنوان مسافر در اتومبیل می نشیند باید شرایط گفته شده را به دقت رعایت کند. - خوابیدن(Lying in bed)
در یک مطالعه اسپانیایی افرادی با کمردرد که روی تشک با سفتی متوسط خوابیدند، نسبت به کسانی که بر روی تشک سفت می خوابیدند، کمتر به کمرشان صدمه وارد شده و بهتر قادر به حرکت بوده اند. بنابراین تجویز تشک با درجه سفتی یکسان برای همه صحیح نیست. انتخاب سفتی تشک بستگی به عادات خواب شما دارد. تشک نامناسب موجب ایجاد درد کمر می شود. بهترین تشک، تشکی است که شما در آن راحت باشید.در مجموع اید گفت روی تشک خیلی نرم نخوابید. سعی کنید به پهلو بخوابید،بالشتکی بین زانوهایتان قرار دهید وستون فقراتتان را صاف و بدون هیچ چرخشی قرار دهید. اگر می خواهید به پشت بخوابید زیر زانوهایتان بالشت بگذارید. مطمئن شوید که بر روی تشک راحت می خوابید. - نشستن(Sitting)
تا یکماه پس از عمل باید از نشستن طولانی مدت بیشتر ازنیم ساعت خودداری کرد و بعد از این مدت چند دقیقه راه بروید یا بصورت طاق باز دراز بکشید. هنگام نشستن حتما باید تکیه دهید تا به ستون فقرات و دیسکهای بین مهره ای فشار مضاعف وارد نشود. - داروها(Medication)
شاید نیاز باشد تا سه ماه داروهای خاصی که توسط پزشکتان تجویز شده و خاصیت ترمیم کنندگی دارند استفاده نمایید. - ویزیت مجدد(Office visit)
بعد از عمل جراحی، بیمار باید دوهفته بعد توسط جراحویزیت شود، شاید نیاز به ویزیتهای مکرر تا ۳ ماه داشته باشند. - سیگار کشیدن(Smoking)
در۶ ماه اولبه علت اهمیت استخوان سازی و غضروف سازی در محل عمل، بیمار نباید در معرض دود سیگار قرار بگیرد (یعنی نه خودش سیگار بکشد و نه در معرض دود سیگار اطرافیان باشد). چون سیگار یکی از علل مهم کاهش تراکم استخوان و تضعیف دیواره دیسک است. - تغییرات وزن(Weight changes)
اکثر اوقات افزایش وزن به علت کم تحرکی و دریافت کالری بیش از حد ودریافت داروهای تجویزی رخ می دهند که با برنامه ریزی درست تغذیه ای و تحرک باید از آن اجتناب شود چون افزایش وزن موجب فشار بیشتر به دیسکها شده و نتیجه عمل را از حالت بهینه دور می سازد و نیز در روند ترمیم تاخیر ایجاد می کند. در بیماران چاق هستند، باید بعد از عمل برنامه ورزشی و غذایی مناسبی داشته باشند.
معیارهای گزینش بیمار
معیارهایی که در پژوهشهای گوناگون برای گزینش یا رد بیمار برای انجام عمل جراحی دیسک کمر با لیزر به کار برده شده است، مشابهتهایی با یکدیگر دارد. در وهله نخست برای این که بیماری متقاضی جراحی لیزری در نظر گرفته شود، باید فتق دیسک در تصاویر رادیولوژی وی مشخص شود و علائم منتشر مربوط به عارضه نیز بروز یافته باشد.
این روش برای بیمارانی که از علائم شدید عصبی مانند سندرم کودا اکوینا (سندرم دم اسب یا انتهای نخاع)، فلجهای شدید یا دیگر عارضههای نیازمند مداخله جراحی فوری رنج میبرند، مناسب نیست. چون اصل درمانی جراحی لیزری دیسک کمر بر این مفهوم استوار است که دیسک بین مهرهای یک سیستم هیدرولیکی بسته است، انتظار میرود فقط دیسکهای حاوی مواد به کاهش فشار داخل دیسک واکنش نشان دهند و بنابراین جراحی لیزری دیسک کمر صرفاً برای این دیسکها سودمند است.
بیرون زدگی دیسک یا فتق جدا شده را نمیتوان با روش جراحی لیزری دیسک کمر درمان کرد. اگرچه گرم کردن بافت در زمان تابش لیزر تا حد زیادی به نوکلئوس پولپوزوسهای حاوی آب محدود میشود، اقدامات احتیاطی لازم باید لحاظ شود تا گرما به ورقههای انتهایی مهرههای مجاور آسیب نرساند. به علاوه شرط انجام این روش وارد شدن سوزن درون دیسک مهرهای است. بر پایه این دلایل، بیمارانی که فضای دیسک بین مهرهای تنگ دارند یا به ناهنجاریهای مهرهای مسدود کننده مبتلا هستند، نمیتوانند متقاضی این عمل باشند و عوارض عمل دیسک کمر با لیزر برای آن ها ایجاد می گردد .
تفاوت جراحی لیزری دیسک با روش های دیگر
لیزر استخوان را برای ترمیم دیسک سوراخ نمیکند. سوراخ کردن استخوان آن را ضعیف میکند و ستون فقرات را ناپایدار میکند، در نتیجه ممکن است بیمار در آینده با عوارضی روبهرو شود که جراحی فیوژن را ضروری سازد.
وقتی جراحی با لیزر انجام میشود، برخلاف اکثر جراحیها نیازی نیست که پزشک شکم را برش بدهد و از راه شکم به ستون فقرات برسد.
جراحی لیزری دیسک به دلیل آسیب نزدن به پایداری ستون فقرات، در نوع خود منحصر به فرد به شمار میآید. پزشکان از تکنیک آندوسکوپی برای کنار زدن بافتها استفاده میکنند.
دوره نقاهت جراحی دیسک کمر با لیزر
در اکثر مواقع افراد پس از جراحی دیسک کمر با لیزر، بهبودی و پایان یافتن درد را تجربه خواهند کرد. در هفته هایی پس از عمل دیسک کمر ممکن است اندکی تورم را داشته باشید که با توصیه هایی که جراحی دیسک کمر می کند از جمله: مصرف برخی از دارو ها، استراحت به اندزاه کافی، محدودیت های اولیه، فیزیوتراپی، تمرینات خاص و…هرگونه تورم بعد از علم دیسک کمر نیز ازبین خواهد رفت.
چه مدت پس از عمل دیسک کمر می توان به شرایط عادی بازگشت؟
اغلب اگر محدودیت خاصی وجود نداشته باشد و طبق توصیه پزشک، پس از یک هفته می توان به سرکار بازگشت.
عمل دیسک کمر با لیزر تحت بیهوشی کامل است؟
خیر، این عمل جزء روش هایی با حداقل تهاجم بوده و تحت بی حسی موضعی انجام می گیرد.
احسنت به این نشر ،،واقعا مفید بود من مادرم فتق دیسک داشت که در یکی از مراکز بردم،،،انجام بدم